02553827899

(Đăng lúc: 09/08/2019 11:39:23 AM)
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU OPIOID CÓ TRONG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN
Đau là một trong những triệu chứng thường gặp nhất, không chỉ với bệnh nhân nội trú mà cả với bệnh nhân ngoại trú. Ngoài nhóm thuốc điều trị giảm đau ngoại biên (paracetamol, thuốc chống viêm không corticoid), thuốc giảm đau opioid là nhóm thuốc quan trọng, được quản lý kê đơn chặt chẽ. Việc sử dụng thuốc giảm đau hợp lý không chỉ giúp điều trị bệnh lý, cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn góp phần giúp bệnh nhân tăng tuân thủ điều trị.

   Thuốc giảm đau opioid được chia thành hai nhóm:  

     1.Thuốc giảm đau opioid yếu: Gồm codein và tramadol, thích hợp điều trị các cơn đau cường độ trung bình. Thuốc thường kết hợp với một thuốc giảm đau ngoại biên. Trong bệnh viện hiện nay có thuốc viên uống Dinalvic (paracetamol 325mg + tramadol 37,5mg), Partamol Codein hay Parnalganeffer Codein (paracetamol 500mg + codein 30mg), thuốc tiêm Tramadol 100mg. Thuốc có thể thích hợp trong ít nhất ba tình huống: Điều trị thất bại hay không có hiệu quả khi dùng một thuốc giảm đau ngoại biên; điều trị tức thì trong các tình huống bệnh lý có cơn đau (sau chấn thương, phẫu thuật, ...); điều trị thay thế bằng đường uống sau khi sử dụng morphin đường tiêm.  

       1.1. Codein: Là một opioid yếu, được chuyển hóa nhanh thành morphin trong cơ thể với tỷ lệ 10%, có tác dụng giảm đau nhẹ và vừa. Vì gây táo bón nhiều nếu sử dụng dài ngày, nên codein kết hợp với thuốc giảm đau paracetamol để tăng tác dụng giảm đau, giảm bớt táo bón.

 Liều lượng codein:

 Người lớn Uống: 30-60 mg, lặp lại mỗi 4-6 giờ, tối đa 240mg/ngày 

 Trẻ em 1-12 tuổi: Uống 3mg/kg/ngày, chia thành 6 liều   

Ngày 06/10/2015, Cục Quản lý Dược Việt Nam đã có công văn số 18905/QLD-TT cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về việc sử dụng codein theo khuyến cáo gần đây của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu. Theo đó, để điều trị ho và cảm lạnh, chống chỉ định codein cho trẻ dưới 12 tuổi, thận trọng khi sử dụng cho trẻ từ 12 đến 18 tuổi có các vấn đề về hô hấp. Đồng thời, chống chỉ định codein cho bệnh nhân mang gen chuyển hóa thuốc nhanh ở tất cả mọi lứa tuổi, phụ nữ cho con bú. Trước đó, theo công văn số 15113/QLD-ĐK ngày 12/9/2013 của Cục Quản lý Dược, codein cũng bị chống chỉ định cho trẻ em dưới 18 tuổi vừa thực hiện cắt amiđan và/hoặc thủ thuật nạo V.A. 

 Một số lưu ý khi sử dụng codein:  

     - Chống chỉ định codein trong một số trường hợp: quá mẫn với thuốc, ho có đờm, nghiện ma túy, tình trạng phụ thuộc opioid, suy hô hấp, hen, suy tim nặng, thời kỳ mang thai và cho con bú.  

     - Ở liều điều trị, tác dụng không mong muốn của codein tương tự như các opioid khác, mặc dù hiếm gặp và nhẹ hơn: táo bón, buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, nôn, co thắt phế quản, dị ứng hoặc suy hô hấp. Ngoài ra, thuốc còn có nguy cơ gây nghiện, hội chứng cai thuốc cho người dùng, kể cả trên trẻ sơ sinh khi sử dụng codein cho người mẹ trong giai đoạn mang thai.

      1.2.Tramadol được chỉ định trong các cơn đau mức độ trung bình đến nặng. Khi sử dụng ở liều điều trị, thuốc ít tác động trên tiêu hóa, ít ức chế hô hấp hơn so với morphin, ít gây phụ thuộc hơn so với morphin. Hiệu lực giảm đau của tramadol bằng khoảng 1/10 đến 1/6 morphin. Khi sử dụng kết hợp với các thuốc giảm đau ngoại biên, hiệu lực giảm đau của thuốc được tăng cường. Liều lượng tramadol phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân và mức độ đau. 

Liều dùng của tramadol 

     Dạng viên: Cơn đau cấp: liều tấn công 100mg, liều duy trì 50mg hoặc 100mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 400mg/24 giờ. Cơn đau mạn: liều tấn công 50 hoặc 100mg, liều duy trì 50mg hoặc 100mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 400mg/24 giờ.                 

     Dạng dung dịch tiêm: Tramadol có thể tiêm tĩnh mạch chậm (2-3 phút) hoặc pha trong dịch truyền. Cơn đau nặng: liều tấn công 100mg. Trong vòng 1 giờ sau liều tần công, bổ sung 50mg mỗi 10-20 phút, không vượt quá tổng liều 250mg (bao gồm cả liều tấn công). Sau đó, có thể sử dụng 50 hoặc 100mg mỗi 4-6 giờ, không vượt quá 600mg/ngày. Cơn đau trung bình: 50 hoặc 100mg trong giờ đầu tiên. Trường hợp đặc biệt: Khi sử dụng cho bệnh nhân trên 75 tuổi (dạng viên nang hoặc dung dịch tiêm), cần kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng (9 giờ đối với dạng viên nang). Trường hợp suy gan, cần giảm liều mỗi lần đi một nửa hoặc tăng khoảng cách đưa liều lên 2 lần (12 giờ). Trường hợp suy thận, cần tăng khoảng thời gian giữa các lần dùng lên 2 lần (12 giờ) với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin. 

      - Chống chỉ định: Tiền sử quá mẫn với tramadol, các opioid, ngộ độc cấp tính hoặc dùng quá liều các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (rượu, thuốc ngủ, thuốc giảm đau khác), suy hô hấp nặng, suy tế bào gan nặng, trẻ em dưới 15 tuổi (viên nang và tiêm), phụ nữ cho con bú trong trường hợp điều trị kéo dài, động kinh mất kiểm soát, kết hợp với các thuốc ức chế men mono - aminoxidase (IMAO) không chọn lọc (iproniazid), IMAO chọn lọc nhóm A (moclobemid, toloxaton), IMAO chọn lọc nhóm B (selegilin), kháng sinh linezolid.  

       - Tác dụng không mong muốn: Rối loạn thần kinh - tâm thần (tùy thuộc vào đáp ứng cá thể, thường gặp ở người cao tuổi), có thể gây lẫn lộn, ảo giác, hoang tưởng, cơn co giật khi sử dụng liều cao hoặc đồng thời với các thuốc làm giảm ngưỡng kích thích gây động kinh. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn, buồn ngủ, đau đầu, chóng mặt, vã mồ hôi, mệt mỏi, khô miệng, táo bón khi sử dụng kéo dài.   

     - Tương tác thuốc: Không được dùng chung tất cả các IMAO; Khuyến cáo không dùng đồng thời: opioid chủ vận - đối vận (buprenorphin, nalbuphin, pentazocin), rượu, carbamazepin và naltrexon; Cân nhắc khi dùng đồng thời: thuốc giảm đau cùng tác dụng lên thụ thể morphin, các thuốc giảm ho tương tự morphin (dextromethorphan, noscapin, pholcodin), các thuốc giảm ho morphin (codein, ethylmorphin), benzodiazepin, barbiturat, các thuốc an thần khác, thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin, venlafaxin, thuốc giảm ngưỡng co giật (bao gồm các thuốc chống trầm cảm ba vòng và các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin), thuốc an thần kinh (phenothiazin và butyrophenon), mefloquin và bupropion. 

  Việc sử dụng tramadol trong thời kì mang thai và cho con bú cần được theo dõi. Không nên dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ. Từ tháng thứ 4, có thể sử dụng thuốc một cách thận trọng. Trong 3 tháng cuối thai kỳ, việc sử dụng tramadol kéo dài (ở tất cả các mức liều) có thể gây ra hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh. Đặc biệt, vào cuối thai kỳ, khi sử dụng liều cao, kể cả trong thời gian ngắn, có thể dẫn đến suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Đối với phụ nữ cho con bú, nếu cần sử dụng tramadol dài ngày, cần ngừng cho con bú. 

       2. Thuốc giảm đau opioid mạnh: Điều trị các cơn đau nghiêm trọng, dữ dội và/hoặc không có đáp ứng với các thuốc giảm đau nói trên. Thuốc giảm đau nhóm này trong bệnh viện hiện có morphin sulfat 30mg dạng uống, morphin hydroclorid 10mg dạng tiêm, pethidin 100mg. Một thuốc opioid khác đang được bệnh viện lập kế hoạch mua sắm là fentanyl dạng phóng thích qua da 25mcg/giờ. Trong một thời gian dài, các opioid mạnh, đặc biệt là morphin không được sử dụng đúng mức trong thực hành do lo ngại suy hô hấp và gây nghiện. Khi sử dụng theo đơn và với mục đích giảm đau, nguy cơ dung nạp và nguy cơ gây nghiện của các thuốc này được hạn chế. 

  2.1. Morphin được coi là thuốc tham chiếu trong nhóm thuốc giảm đau mạnh, mặc dù cường độ tác dụng của morphin không phải là mạnh nhất. Morphin thích hợp cho các trường hợp đau dai dẳng, dữ dội hay khó điều trị (đặc biệt là đau ung thư). Cần thay đổi một số quan niệm thường gặp về morphin, gây ra nỗi sợ hãi vô cớ cho bệnh nhân và cản trở tiếp cận điều trị. Thực tế, trong bối cảnh điều trị, thuốc không gây ảo giác, không gây phụ thuộc và không cần hạn chế sử dụng trên các bệnh nhân giai đoạn cuối. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý luôn kèm theo nguy cơ lệ thuộc thuốc. 

      Nên ưu tiên sử dụng morphin đường uống. Liều khởi đầu thông thường là 60mg/ngày, tiếp theo cần dò liều để xác định mức liều thấp nhất có hiệu quả. Cách đơn giản nhất là sử dụng morphin dạng tác dụng nhanh mỗi 4 giờ và chỉnh liều mỗi 8 giờ bằng cách tăng liều từ 30% đến 50%. Giữa các lần dùng thuốc theo giờ cố định, có thể bổ sung liều trung gian hay liều dự phòng nếu vẫn có yêu cầu giảm đau.     Ví dụ: trong thời gian đầu tiên, có thể đưa thuốc mỗi giờ. Liều dự phòng tương đương 10% - 15% tổng liều 24 giờ. Tổng liều hàng ngày đã sử dụng là cơ sở tính liều cho ngày hôm sau và cho 2 - 3 ngày tiếp theo cho đến khi ổn định. Khi đạt liều ổn định, nên chuyển đổi sang sử dụng dạng giải phóng kéo dài (LP). Cần xác định lại liều tối ưu bất cứ khi nào có sự thay đổi về nguyên nhân đau. Không có giới hạn tối đa liều morphin cho tất cả các đường dùng.   

      Chống chỉ định sử dụng morphin trong trường hợp: Quá mẫn với thuốc, trẻ em dưới 6 tuổi, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng (có hội chứng não gan), bệnh cấp tính (chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, không có thông khí kiểm soát), động kinh không kiểm soát, phụ nữ cho con bú và khi khôi phục hoặc tiếp tục một phác đồ điều trị kéo dài sau khi sinh con.  

     Phản ứng bất lợi của thuốc có thể xảy ra lúc khởi đầu điều trị: Táo bón dai dẳng, buồn ngủ, buồn nôn và nôn. Các phản ứng khác có thể bao gồm: hưng phấn, ác mộng, đặc biệt ở người cao tuổi, lú lẫn, ảo giác; suy hô hấp, có thể ngừng thở do quá liều; tăng áp lực nội sọ; bí tiểu và ứ đọng nước tiểu trong trường hợp ung thư tiền liệt tuyến hoặc hẹp niệu đạo; hội chứng cai thuốc khi ngừng đột ngột. Ở người già hay bệnh nhân suy thận, có nguy cơ co giật khi dùng quá liều hoặc tăng liều quá nhanh. Trường hợp quá liều opioid có thể xảy ra suy hô hấp với dấu hiệu nhận biết là tình trạng lơ mơ. Nếu xảy ra tình trạng này, cần thông khí hỗ trợ và sử dụng naloxon.

      Morphin tiềm ẩn nhiều nguy cơ tương tác thuốc. Do đây là một thuốc gây ức chế mạnh trên hệ thần kinh trung ương, không nên kết hợp với các thuốc tác dụng tương tự opioid, thuốc an thần, barbiturat, thuốc ngủ (benzodiazepin), thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin H1, thuốc hạ huyết áp trung ương (methyldopa), baclofen và thalidomid. Trong khi dùng morphin, không nên uống rượu.  

     - Các thuốc chống chỉ định dùng đồng thời: Buprenorphin và nalbuphin do cạnh tranh với morphin, làm mất tác dụng của thuốc và có thể gây ra hội chứng cai thuốc.   

     - Các thuốc cần thận trọng khi phối hợp: Naltrexon, rifampicin, thuốc giảm đau opioid khác (alfentanil, codein, dextromoramid, dihydrocodein, fentanyl, oxycodon, phenoperidin, remifentanil, sufentanil, tramadol), các thuốc giảm ho giống morphin (dextromethorphan, noscapin, pholcodin), thuốc giảm ho có bản chất morphin (codein, ethylmorphin), barbiturat, benzodiazepin, các thuốc an thần khác.  

     Tác dụng không mong muốn của morphin cần lưu ý: Táo bón là tác dụng không thể tránh khỏi và cần được dự phòng và điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt và sử dụng thuốc nhuận tràng. Buồn nôn (thường xuất hiện khi mới điều trị), buồn ngủ, khó tiểu, đổ mồ hôi và ngứa (những rối loạn này thường thoáng qua). An thần quá mức và khó thở là dấu hiệu quá liều cần được xử trí bằng cách ngừng điều trị hoặc tiêm tĩnh mạch naloxon.  

Sử dụng morphin trong thời kì mang thai hoặc cho con bú:  

 - Nếu có thai hoặc cho con bú, morphin có thể kê cho người mẹ nếu cần thiết. Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng cai thuốc có thể xuất hiện ở trẻ em khi sử dụng lâu dài.  

- Liều cao, thậm chí trong điều trị ngắn ngay trước hoặc trong khi sinh, có thể gây ra suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.  

       2.2. Pethidin hydroclorid: Danh mục thuốc Bệnh viện có thuốc tiêm pethidin  100mg, làm giảm đau nhanh nhưng ngắn, ít gây táo bón hơn morphin. Liều 100mg pethidin tiêm có tác dụng giảm đau tương đương với liều 10mg morphin, tác dụng không mong muốn như morphin, là chất gây nghiện thuốc.  pethidin được dùng giảm đau vừa đến nặng.  

Chống chỉ định: Bệnh gan nặng, suy thận nặng, suy hô hấp, bệnh COPD, hen phế quản, đau bụng chưa có chẩn đoán, tăng áp lực nội sọ, tổn thương não, đang dùng hoặc đã ngừng dùng thuốc ức chế MAO nhưng chưa quá 14 ngày.   

Thận trọng: Không dùng đối với đau nặng mạn tính, tổn thương gan, suy thận vừa, giảm liều hoặc tránh dùng cho người cao tuổi và trẻ sơ sinh, người suy yếu, nghiện thuốc (triệu chứng cai nghiện nặng nếu ngừng thuốc đột ngột), giảm năng giáp, co giật, hen và bệnh phổi tắc nghẽn, giảm huyết áp, phì đại tiền liệt tuyến, mang thai, cho con bú.  

Tác dụng không mong muốn: Buồn nôn, nôn. Triệu chứng quá liều như morphin. 

      2.3. Fentanyl: Đây là thuốc giảm đau mạnh có cơ chế tác dụng tương tự như morphin nhưng tác dụng nhanh và kéo dài. Tác dụng giảm đau của fentanyl mạnh hơn morphin 100 lần. Fentanyl được chỉ định cho cơn đau mạn tính và nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng thuốc giảm đau opioid khác. Miếng dán fentanyl 25µg mỗi giờ tương đương với liều thường dùng 90mg morphin đường uống. Chỉ nên sử dụng miếng dán fentanyl cho những bệnh nhân đã từng sử dụng các thuốc opioid trước đó vì nguy cơ ức chế hô hấp nghiêm trọng ở những bệnh nhân sử dụng opioid lần đầu.  

Khi bắt đầu sử dụng fentanyl, phải cân nhắc đến phác đồ opioid trước đó. Cần xem xét khả năng xuất hiện nguy cơ lệ thuộc thuốc, tình trạng bệnh nhân, và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, liều lượng không nên cố định mà được tính toán dựa vào tất cả các tiêu chí trên.  

Chống chỉ định dùng fentanyl trong các trường hợp: quá mẫn cảm, đau cấp tính ngắn sau phẫu thuật (do không thể chỉnh liều trong một thời gian ngắn), rối loạn nghiêm trọng hệ thần kinh và người bệnh chưa bao giờ dùng opioid. Fentanyl có nhiều tác dụng không mong muốn, bao gồm: trên tim (nhịp tim nhanh/nhịp tim chậm, thậm chí loạn nhịp); trên thần kinh (bao gồm nhức đầu và chóng mặt thường xuyên); trên da và mô dưới da (ngứa, ra mồ hôi, phản ứng da tại chỗ); trên tiêu hóa (buồn nôn, nôn, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa); trên tâm thần (buồn ngủ, chán ăn, căng thẳng).   

Một số điểm lưu ý khi sử dụng thuốc:   

- Cần điều trị thêm bằng dạng giải phóng tức thì khi xuất hiện cơn đau đột ngột; 

- Chú ý nguy cơ suy hô hấp, có thể tồn tại dai dẳng kể cả sau khi ngừng thuốc giải phóng kéo dài (miếng dán) và thường gặp ở các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính. Tình trạng giảm thông khí nặng, đe dọa tính mạng, có thể xảy ra trên trẻ nhỏ chưa bao giờ sử dụng opioid;

- Nguy cơ tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến mất ý thức, hoặc hôn mê; 

- Nguy cơ hạ huyết áp, đặc biệt trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn; 

- Nguy cơ co giật không do động kinh ở bệnh nhân nhược cơ;   

- Suy gan và suy thận; hấp thu fentanyl có thể tăng lên ở bệnh nhân tiếp xúc với nhiệt;   

- Thời gian bán thải của fentanyl kéo dài ở bệnh nhân cao tuổi;  

- Không nên dùng cho phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú vì thuốc vào được sữa mẹ.

 Các tương tác thuốc của fentanyl tương tự morphin.

 Tài liệu tham khảo 

1. Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học. 

2. Sử dụng hợp lý các thuốc giảm đau (2013). Dịch và tổng hợp: Dương Thị Thanh Mai, Lâm Hoàng Anh, Trần Phương Thảo, Hoàng Hà Phương 

 

Ds. Phạm Thị Trang

Thông báo

Tin xem nhiều

Video nhúng

Video

Thống kê truy cập

Lượt truy cập:
631.100
Đang trực tuyến:
28

Chỉ đường


Fanpage Facebook

Hình ảnh hoạt động