LIỆU PHÁP LỢI TIỂU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

(DIURETIC USING OF CIRRHOSIS)

Thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất trong các trường hợp đặc trưng bởi tình trạng quá tải dịch (suy tim, bệnh thận cấp tính và mãn tính, hội chứng thận hư và bệnh gan mãn tính) và tăng huyết áp mãn tính.

Hình 1: Cơ chế tác dụng của các loại thuốc lợi tiểu [1]

Ở bệnh nhân xơ gan, lợi tiểu được sử dụng để điều trị báng mức độ vừa – nặng. Liều lượng và đơn trị liệu/ phối hợp điều trị tùy thuộc vào mức độ báng, đáp ứng điều trị và các biến chứng kèm theo có ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt giai đoạn mất bù.

+ Báng độ 1: điều trị nguyên nhân.

+ Báng độ 2: ăn lạt tương đối, lợi tiểu kháng aldosterone.

+ Báng độ 3: ăn lạt tuyệt đối, lợi tiểu phối hợp, chọc báng số lượng lớn, bồi phụ albumin.

Ở bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan, suy thận,  rối loạn điện giải, những bất thường này nên được điều chỉnh trước khi bắt đầu sử dụng liệu pháp lợi tiểu.

- Lợi tiểu: Thường bắt đầu với kháng Aldosterone như spironolactone liều bậc thang 100-200mg/ngày (liều tối đa 400mg/ ngày). Sau 3-4 ngày nếu đáp ứng kém thì thêm Furosemide 40 mg/ngày (liều tối đa 160 mg/ngày) hoặc thiazide 50- 100mg/ngày, nếu không đáp ứng cần xem lại chế độ ăn, huyết áp, áp lực keo. 

Theo dõi: cân nặng, lượng nước tiểu hằng ngày, xét nghiệm ure, creatinin, điện giải đồ máu/niệu 2 lần/tuần khi còn đang nằm viện.

+ Giảm cân do lợi tiểu tối đa giảm không quá  1 kg/ngày và tiểu tối đa 3 lít/ngày khi có phù ngoại biên, giảm không quá 0,5 kg/ ngày khi không có phù ngoại biên. Khi hết phù thì giảm liều lợi tiểu để điều trị duy trì tuỳ đáp ứng.

+ Mục tiêu khi dùng lợi tiểu ở bệnh nhân xơ gan để đảm bảo duy trì bài tiết natri qua nước tiểu > 78 mmol/24h , hoặc tỷ lệ natri/ kali niệu duy trì 1,8 – 2,5. [1] [2]

Hình 2: Tóm tắt liệu pháp lợi tiểu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng [2]

    Ngưng lợi tiểu:

+ Hạ natri máu nặng (Na+ <125mmol/ l)

+ Tổn thương thận cấp

+ Bệnh lí não gan

+ Chuột rút tiến triển

+ Ngưng Furosemide khi kali máu <3mmol/l. Ngưng kháng aldosterone khi kali> 6mmol/l. [1]

Biến chứng hay gặp nhất do sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân xơ gan là hạ natri máu

+ Bình thường: Natri máu 135 -145 mmol/l

   Hạ natri máu nhẹ: 130 ≤ Na⁺ < 135 mmol/l

   Hạ natri máu nhẹ: 125 ≤ Na⁺ < 130 mmol/l

   Hạ natri máu nhẹ: Na⁺ < 125 mmol/l

+ Hạ natri máu là yếu tố thúc đẩy báng kháng trị, bệnh não gan (HE), viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (SBP), hội chứng gan thận (HRS), tăng tỷ lệ tử vong

+ Xơ gan có hạ natri  máu mạn tính thường không có triệu chứng và hiếm khi cần điều trị.

+ Ở bệnh nhân hạ natri máu nặng (Na⁺ < 125 mmol/l) cần: Ngưng lợi tiểu, hạn chế dịch (1 – 1,5 lít/24h), xem xét bù phụ albumin ở bệnh nhân có giảm thể tích ngoại bào. Natri clorua ưu trương 3% có thể làm cải thiện tình trạng hạ natri máu nhưng lại làm nặng tình trạng quá tải dịch, vì vậy chỉ sử dụng trong những trường hợp hạ natri máu cấp tính. [1] [2]

Tài liệu tham khảo:

1.   British Society of Gastroenterology Guidelines (2020), “Guidelines on the management of ascites in cirrhosis”

2.   EASL guidelines (2018), “Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis”.

Khoa Nội Tiêu hóa